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[ Physical Illness ]

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〔骨粗しょう症〕

　骨は、糖たんぱく質やコラーゲンから構成された構築物にカルシウムがついた硬い組織です。

　〔骨粗しょう症〕は、骨のカルシウム分が過剰に溶け出し、いわゆる骨密度が減少してしまった状態をいいます。

　〔骨粗しょう症〕になると、全身的な骨構造の劣化が進み、骨はもろくなり非常に骨折しやすくなります。

　〔骨粗しょう症〕には、軽度な段階では特別な自覚症状はありませんが、症状が進行すると腰や背中に痛みを感じたり、腰が曲がったり、背中が丸くなったりしてきます。

　更に進行すると、背骨が体重を支えきれなくなって潰れてしまい身長が縮んできます。

　〔骨粗しょう症〕は、40歳以降に始まる老化現象のひとつですが、特に閉経後の女性に多く起こります。

　全身的症状の他、特に脊椎、大腿骨頚部、手首、腕の付け根付近の骨などが骨折しやすくなります。

　全身の骨がもろくなっているので複数の骨が同時に骨折することもあります。カルシウムの摂取不足やビタミンDの不足、コーヒー、アルコールなどの過剰摂取、喫煙、運動不足などが骨租しょう症の危険因子となります。

　更に、牛乳を飲むとすぐに下痢をしてしまうような人では、十分なカルシウムが摂取できなくなるため、危険が増します。

〔骨粗しょう症という病気〕

　骨粗しょう症(骨粗鬆症)は、骨を形成するカルシウムが減少し、骨の新陳代謝である「造骨」と「破骨」のバランスが崩れ、破骨速度の方が大きくなるために起こります。

　カルシウム不足から骨密度が低下し、骨がスカスカになり、骨折しやすくなる病気です。

　骨全体が脆弱になるために一旦骨折してしまうと、折れてしまった骨が元に復元するまでに長い時間がかかってしまいます。

　腰の曲がったり背中が丸くなるなどの典型的症状が出る他、極端な場合にはクシャミしただけで背骨が折れたり、おじぎしただけで腰の骨が折れたりすることもあります。

　骨折が原因で日常生活動作(ADL:Activities of Daily Living)が低下し、最悪時には余儀なく寝たきりになってしまうことで、本人ばかりでなく家族にも大きな問題となります。

　閉経後の女性ではホルモンバランスが大きく変化し、骨量が急激に減少するため、骨粗しょう症になる可能性が高くなります。

　男性は、女性に比べれば骨粗しょう症になる割合は少ないものの、加齢により摂取した食品からのカルシウム吸収量が減少するため、70歳代以降には増加します。

　日本での、骨粗しょう症の患者数は、女性が800万人、男性が200万人くらい、全体では1千万人もいると推定されています。社会全体の高齢化の進行とともに増加する傾向にあります。

〔骨粗しょう症の症状〕

　骨粗しょう症は初期段階では特別な自覚症状はありません。進行期に入ると、身体の変形や痛みなど多くの症状が現れてきます。

骨粗しょう症の症状

腰背部疼痛	安静時にも不快感からはじまり、前屈時の痛み、起坐位時の痛み、歩行時の痛み、寝返り時の痛みなどが現れます。　前に屈むと背中が痛むときは、骨粗しょう症による脊髄の圧迫骨折があって、神経を刺激している可能性があります。　高齢の女性では特に注意が必要です。
骨折	骨密度が減少しスカスカな骨になるので、ちょっとした拍子に骨折してしまいます。　通常、骨折は強い力が加わることで起こりますが、骨粗しょう症においては、日常生活程度の軽い負荷がかかっただけで骨折が起こります。　骨折しやすい部位は、大腿骨頸部、脊椎、橈骨遠位端、上腕骨頸部、肋骨などです。　骨折の痛みや治療時の不自由さばかりでなく、現実にはなかなか治らなくなります。　特に、高齢者の大腿骨や股関節などの骨折では、寝たきりにつながる可能性が大となり、生活の質(QOL:Quality of Life)を著しく低下させます。
身体変形	脊髄が圧迫骨折を起こして徐々につぶれてしまい、身長が低くなります。前年に比べて身長が1cm以上も低くなるようなら、要注意です。　圧迫骨折により脊髄がつぶれ、その状態で固まることで、背中が丸くなり、曲がってきます。　普通に立つことが困難となり、前傾姿勢になるために、身体が不安定なバランスとなり転倒しやすくなります。
全身症状	睡眠時に上を向くと安眠できなくなったり、朝が来ても急には起き上がれなくなったりします。　また、不自然な体型のために直立しての歩行が困難となるなど、「ADL」と呼ばれるさまざまな日常生活動作が困難になります。　ADL(Activities of Daily Living)とは、食事や更衣・移動・排泄・整容・入浴などの日常生活をする上で基本的で不可欠な行動を指します。　身体症状として、腹部膨満に伴う食欲減退や食べものが喉につかえるなどの胸焼け症状を呈したりします。

〔骨粗しょう症の原因〕

　骨粗しょう症の本質的な原因は、新陳代謝作用としての「骨形成速度」と「骨吸収速度」のバランスが崩れ、骨吸収速度(破骨作用)の方が骨形成速度(造骨作用)より勝る状態にあることです。

　骨の新陳代謝に影響する要因としては、性ホルモンや加齢、人種、体型、運動、喫煙、食事、アルコール摂取などの生活習慣など多くの因子が複合的に作用するためと考えられています。

　それらの要因が何故、骨粗しょう症の要因となるのかは、必ずしも明らかではなく、骨粗しょう症には「原発性骨粗しょう症」と「続発性骨粗しょう症」という二つの種類があります。

骨粗しょう症の種類

原発性骨粗しょう症

　原因がはっきりと分かっていない骨粗しょう症が原発性骨粗しょう症です。原因が明確ではないものの、痩せ型で運動習慣の無い人、身長の低い人は危険因子だとされています。

　本来、骨は、古い骨を壊し、新しい骨を作る絶妙なバランスの上で維持されています。

　しかし、閉経後の女性では、骨を形成する骨芽細胞を活性化させる作用を持つ、エストロゲンという女性ホルモンの産出量が急速に低下するために、骨粗しょう症になりやすいとされます。

　女性ホルモンの分泌量が減少すると骨を作る能力が低下するために、骨粗しょう症は、50~70歳代の閉経後の女性に圧倒的に多く発症します。これを〔閉経後骨粗しょう症〕と呼んでいます。

　高齢になると腸管からのカルシウムの吸収が悪くなるために、女性に限らず男性でも発症します。これを〔老人性骨粗しょう症〕と呼んでいます。

　また、動物性蛋白質の過剰摂取習慣、偏食癖・カルシウム摂取不足・ビタミンD不足の食事習慣、カフェインの過剰摂取、アルコールの過剰摂取なども危険因子と考えられています。

　特に喫煙習慣は骨密度を低下させる特別に危険な因子とされています。過労やストレスなどもカルシウムの吸収を妨げるといわれます。

続発性骨粗しょう症

　続発性骨粗しょう症は、原因がわかっている骨粗しょう症をいいます。原因となるのは糖尿病などの「各種内分泌疾患」や「胃切除」「ステロイド製剤の(長期・習慣的)服用」などです。

〔骨粗しょう症の診断〕

　骨粗しょう症の検査・診断は「問診」と「骨密度測定」「X線撮影」などで行われます。

　骨粗しょう症の通常的診断は「骨密度測定」および「X線撮影」の結果から診断基準に基づいて行われます。

　骨の新陳代謝の状態を血液検査や尿検査で調べる骨代謝マーカーという検査がありますが、骨粗しょう症では、血液や尿の所見で直接的な異常は現れてきません。

　しかし、結果的には骨粗しょう症になっていると診断される場合でも、その原因を探るためには、他の病気が潜んでいないかどうかなど、他の疾患との鑑別が必要なこともあるため、血液や尿検査もあわせて行います。

　尚、骨塩量測定は4か月に1回なら、保険給付の対象となっています。

〔骨粗しょう症の診断基準〕

　骨粗しょう症の診断は、問診と骨密度測定結果、X線撮影結果により行われますが、診断基準は下記の表のようになります。

　骨粗しょう症は、主に骨密度と背骨のX線撮影で診断されます。

　骨密度が基準より大幅に低ければ骨粗しょう症と診断されますが、そうでなくても圧迫骨折があれば、それだけで骨粗しょう症と診断されます。

　結局、骨粗しょう症の診断基準は、次の二つの場合に分けて定められています。

・X線写真上、脊椎骨折を認める場合
・X線写真上、脊椎骨折を認めない場合

〔X線写真上、脊椎骨折を認める場合の診断基準〕

　骨量減少(骨萎縮度Ⅰ度以上)、あるいは、腰椎骨塩量値が20~44歳の若年成人平均値(YAM:Young Adult Mean)の80%以下で非外傷性椎体骨折のある症例は、骨粗しょう症とする。

　X線写真上での像の現れ方で、骨萎縮度というものが定義されています。

骨萎縮度の定義

正常	骨粗鬆化なしの正常で骨萎縮なしの状態です。縦・横の骨梁が密であるため、骨梁構造を認識することができません。
骨萎縮度 I度	骨粗鬆化の疑いがある状態です。縦の骨梁が目立つ、一般に縦の骨梁は細くみえるが、いまだ密に配列していて、椎体終板も目立ってきます。
骨萎縮度 Ⅱ度	縦の骨梁が粗となった状態です。縦の骨梁は太くみえ、配列が粗となり、椎体終板も淡くなります。
骨萎縮度 Ⅲ度	縦の骨梁も不明瞭となった状態です。全体として椎体陰影はぼやけた感じを示し、椎間板陰影との差が減少します。

〔X線写真上、脊椎骨折を認めない場合の診断基準〕

　骨塩量値により「正常」「骨量減少」および「骨粗鬆症」の3種類に診断します。ここでいう「YAM」とは、腰椎骨塩量値の若年成人平均値を指しています。

　但し、他の疾患(喘息、皮膚炎など)の治療のために、副腎皮質ステロイドホルモン剤を服用している患者の場合は、骨塩量値がYAMの80%未満となれば、骨粗しょう症と診断されます。

骨塩量値での骨粗しょう症の診断方法

正常	骨塩量値がYAMの80%以上
骨量減少	骨塩量値がYAMの80~70%
骨粗しょう症	骨塩量値がYAMの70%未満

〔骨粗しょう症の問診〕

　骨粗しょう症の診断では問診が重要な役割を果たします。骨粗しょう症を診断する上で問診により確認される事項は次のようになります。

問診確認事項

既往症	現在、どのような症状があるか、どの部分にどのような疼痛があるかなど、過去に受けた治療などを確認します。
家族暦	骨粗しょう症の家族がいないかも診断上での重要な参考事項になります。
使用医薬	過去および今現在、どのような薬を服用しているか、特に副腎皮質ステロイドホルモン剤を使用しているかが確認されます。　副腎皮質ステロイド薬は、関節リウマチや皮膚病、喘息、神経の病気などで特効的に効果のある医薬ですが、一方で長期連用すると重篤な副作用が現れる医薬です。　骨粗しょう症関連では骨が弱くなるという副作用が現れます。　ステロイド薬を服用している人の骨量検査では、服用していない人に対して診断基準が10%厳しく設定されています。　通常の診断基準であれば、標準に対して70%未満の骨量にまで減少していると骨粗しょう症と診断されますが、ステロイド薬を服用している人では、80%未満に減少していれば、骨粗しょう症と診断されます。

〔骨密度測定法〕

　骨密度測定法には「MD法」「SXA法」「腰椎DXA法」「pQCT法」および「QUS法」などがあり、それぞれに特徴があります。

骨密度測定法

MD法	手のひらのX線写真を撮り、人差し指の付け根の骨(第二中手骨)の濃度を、標準とするアルミのスケールと比較して骨塩量を測定する方法です。　この方法は検査が簡便で短時間で済むので健康診断でよく使用される方法です。
SXA法	腕の橈骨やかかとの踵骨などにX線を照射して、組織の吸収率から骨密度を測定する方法です。この方法は、最近ではあまり使用されていません。
腰椎DXA法	腰椎DXA法(Dual Energy X-ray Absorptiometry:二重エネルギーX線吸収法)は、エネルギー強度の異なる二つのX線ビームを用いて、骨と軟部組織を区別して、骨塩量(単位:g)を測定する方法です。　測定部位は腰椎(正面、側面)、大腿骨、前腕骨、また任意の部位の測定も可能で応用範囲が広く、脊椎の骨塩量測定には欠かせない機器となっています。　その正確さ・簡便さから広く普及しつつある機器です。
pQCT法	pQCT法(Peripheral Quantitative Computed Tomograghy:末梢型定量的コンピューター断層法)は、前腕骨エックス線によるコンピュータ断層撮影法で、本来の密度である体積密度を測定できる方法です。
QUS法	QUS法(Quantitative Ultra Sound:定量的超音波法)は、踵骨(かかと)を水の中につけて超音波を当て、かかとの骨の状態を測定する方法です。　QUS法では、かかとに超音波を通過させ、超音波の強さがどの程度減衰したかにより、骨量を計ります。　特徴は、X線ではなく超音波を使う測定法なので、場所も選ばず安全な方法であり、妊婦の測定も可能です。しかし、測定精度はそれほど高くはありません。

〔骨粗しょう症のX線撮影法〕

　X線撮影での検査は、脊椎や腰部の骨を撮影して行われます。X線撮影によって脊椎骨折があれば、それだけで骨粗しょう症と診断されます。

　しかし、腰部や背中に痛みがあり、骨密度が低くかったり、背中が丸くなる「円背」となったりするのは、骨粗しょう症だけが原因ではないため、他の疾患によって椎体変形や骨折が起きていないかなどの鑑別診断も行われます。

〔骨粗しょう症の治療方針〕

　骨粗しょう症に陥っている場合の治療方法は、通常、次の三つの方法により行われます。

　・食事療法
　・日光浴を含む運動療法
　・薬物療法

　まだ骨粗しょう症になっていなくても心配な方は、食事療法や運動療法に心がけることで、将来骨粗しょう症になるのを予防することができます。

〔骨粗しょう症の食事療法〕

　骨粗しょう症の最大の予防法、最大の治療法は食事療法です。食事療法による骨粗しょう症治療の基本的な考え方は、必要な栄養素を過不足なく摂取するということになります。

　特に、乳製品を主体としたバランスのよい食事が効果的です。

　高齢の日本人に必要なカルシウムの摂取量は、一日あたり800mg以上であることが分かっていますので、この点を守ることが大切です。

　カルシウムを多く含む食品を摂取することが大切ですが、同時にカルシウムの吸収をよくするビタミンDを多く含む食品も摂取する必要があります。

〔骨粗しょう症の運動療法〕

　骨は何も負荷かがかからないと、その分、痩せて細く弱い骨になってしまいます。ですから、適度な運動を続けて骨に適度な負荷をかけることが非常に重要です。

　適度な負荷を加えられた骨は丈夫になり、骨密度を保ち、骨折し難くなるのです。

　運動だけでなく、屋外で日光に当たることで、皮膚からビタミンDを産生することもまた大切です。

　顔にシミが出るなどが心配かも知れませんが、骨粗しょう症にならないためには、散歩やウォーキングもある程度、日光に当たりながらするのがよいのです。

〔骨粗しょう症の薬物療法〕

　既に述べたように、骨粗しょう症の予防的観点からすれば、食事から十分なカルシウムを摂取し、適度な運動をし、適度に日光を浴びて皮膚からビタミンDを産生できるようにするのがよいです。

　しかし、既に骨粗しょう症になってしまった場合には、このような生活習慣の改善だけでは不足するので、どうしても薬物療法が必要となります。

　薬物療法による骨粗しょう症の治療は、生活習慣の改善と併用で行われるべきです。

　薬物療法は、男女により異なることと、どの方法にも多少の副作用があるので、注意も必要となります。

　女性では、SERMやエストロゲン、ビスフォスフォネート、活性型ビタミンD、ビタミンK、カルシウム製剤などが適応されます。

　以前は、骨粗しょう症治療の第一選択薬は、エストロゲンでしたが、選択的エストロゲン受容体調整剤であるSERM(商品名:エビスタ)が使われるようになりました。

　男性では、ビスフォスフォネート、ビタミンD、ビタミンK、カルシウム製剤が使われます。

骨粗しょう症の薬物療法

SERM(サーム)	閉経後の女性では、女性ホルモンの減少に伴って、骨形成速度より骨吸収速度が勝り、骨量減少、骨粗しょう症を引き起こします。　骨粗しょう症には通常のエストロゲンが有効ですが、この薬は身体全体に作用するため、子宮がんや乳腺がんなどが出来やすいという好ましくない副作用を伴います。　これに対し、最近、「選択的エストロゲン受容体モジュレーター」とも呼ばれる、SERM(Selective Estrogen Modulator)という優れた医薬が開発されました。　この薬は、エストロゲンが作用すべき特定の臓器にだけ選択的に作用して、骨粗しょう症の治療に効果を発揮し、がんの出来やすい子宮や乳腺などには作用しないという優れた特徴があります。
エストロゲン	通常のエストロゲンという医薬は、骨密度を増加させる作用があり、閉経後に女性ホルモンが減少した女性の骨粗しょう症の治療に効果があります。更年期のほてり感などの症状にも有効な薬です。　しかし、性器出血や乳がんになりやすいなどの深刻な副作用があります。このため、最近では、骨粗しょう症の治療的効能は同等にあって、しかもがんの心配がない、上記のSERMが用いられるようになっています。
ビスフォスフォネート	ビスフォスフォネートは、骨密度を増加させ、背骨の変形を起こしにくくする作用がある薬です。　副作用として、胃腸の調子を悪くし、胃部不快感、吐き気などの症状が現れることがあります。
ビタミンD3	ビタミンD3は、カルシウムの吸収を良くし、新しい骨を作るのを助ける作用があります。　胃腸の調子を悪くし、胃部不快感、吐き気などの症状を呈することがあります。
カルシトニン	カルシトニンは、骨密度の減少を抑制し、背骨や腰の痛みを和らげる作用があります。　副作用として、注射直後に、顔のほてりやめまい、吐き気などが起こることがあります。
イプリフラボン	イプリフラボンは、骨密度の減少を抑制する薬です。カルシトニンの分泌を盛んにするほか、新しい骨を作る作用があります。　副作用として、胃腸の調子が悪くなり、胃部不快感、吐き気などの症状が出ることがあります。
ビタミンK2	ビタミンK2は、骨密度の減少を抑制し、新しい骨を作るのを助ける作用があります。　副作用として、胃腸の調子が悪くなり、胃部不快感や吐き気などの症状を呈することがあります。

〔骨粗しょう症の予後〕

　骨粗しょう症は、一旦発症してしまうと、治療により完全に元にもどることはできません。

　しかし、カルシウムを十分に含んだバランスのよい食事をし、筋肉や関節の適度な運動を続けることで、骨折予防ができるほか、症状の進行を遅らせることはできます。

　日常生活においては、家庭内のバリアフリー化など転倒防止などの環境整備をすることも重要です。