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[ Physical Illness ]

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〔小児喘息〕

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　〔小児喘息〕は〔気管支喘息〕が小児に発症した場合に使われる表現です。

　普段は何でもなくても、いちど発作が起こると、気管支喘息特有な「ヒューヒュー」とか「ゼイゼイ」という喉が発する喘鳴を伴い呼吸困難となります。

　初期には、風邪をひいたとき、呼吸する度にヒューヒューした喘鳴(ぜいめい)がし、これを繰り返しているうちに、風邪が治っても咳がでやすくなったり、ちょっと運動をしたりすると、咳や喘鳴の症状で呼吸が苦しくなります。

　〔小児喘息〕は、日本では3%ほどの小児に発症します。

　発症時期は1~2歳くらいが多く、多くの子供は小学校入学までに発症がおさまり、通常は12~13歳ころになると多くの人は治ります。

　しかし、15~16歳を過ぎても治らないと、成人になっても発作が続くようになります。

　〔小児喘息〕は〔成人喘息〕とは違う特徴があるので、適切な治療が必要です。

　小児での喘息発作は男子に多く、女子の2倍ほどありますが、思春期を越える頃になると男女とも同程度の頻度となります。

　〔小児喘息〕も大人の喘息も本質的には共通している要素が多いので、喘息の詳細、原因や治療については、「気管支喘息」のページも参照してください。

〔小児喘息はどんな病気ですか?〕

　〔小児喘息〕は〔小児気管支喘息〕とも呼ばれる疾患で、通常、思春期終了までの間の喘息とされています。

　日本小児アレルギー学会ガイドライン委員会編の「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005(略称JPGL2005)」において、次表ように説明されています。(はっきり言ってよくわからない説明文ですが、理解のために、特徴や発作程度、重症度、寛解という見出し項目を付け加えています。)

　小児喘息の分類には、「アレルギー性での分類」「発症パターンによる分類」「季節性による分類」などでいくつかの表現方法があります。

JPGL2005での小児気管支喘息の説明

小児喘息の特徴	気管支喘息(喘息)は、発作性に喘鳴を伴う呼吸困難を繰り返す疾病である。　組織学的には気道炎症が特徴で、小児においても気道リモデリングが認められる。　小児喘息ではアトピー型が多く、ヒョウヒダニに対するIgE抗体が高率に認められる。
小児喘息の発作程度	小児喘息の発作程度は小、中、大発作および呼吸不全の4段階に区分され、呼吸状態と生活状態の障害程度によって判定する。
小児喘息の重症度	小児喘息の重症度は、間欠型、軽症持続型、中等症持続型、重症持続型で表わすが、重症持続型の中で経口ステロイド薬の持続投与を要する重症例は重症持続型2として区分し、難治喘息(最重症型)と位置付ける。　小児喘息の重症度とGlobal Initiative for Asthma (GINA)ならびに「喘息予防・管理ガイドライン2003」における成人喘息の重症度を比較すると、小児の軽症持続型は成人の軽症間欠型、小児の中等症持続型は成人の軽症持続型に相当し、小児と成人では重症度判定に1段階のずれがある。　すでに長期管理薬を使用している患者の重症度を判定する場合には、現在の治療ステップを考慮して判断する必要がある。　各喘息治療薬を点数化し、それを積算することによって個々の症例の治療点数とし現すことにより、患者個々人の重症度変化を客観的に評価することができる。
小児喘息における寛解	小児喘息においては、無治療・無症状になったときからを寛解と判定し、寛解が5年以上持続すれば臨床的治癒とする。

〔小児喘息の定義〕

　小児気管支喘息は、発作性にヒューヒューとした笛性喘鳴を伴い呼吸困難を繰り返す疾病で、発生した呼吸困難は自然にあるいは治療により軽快して治癒する病気です。

　その病理像は、気道の粘膜、筋層にわたる可逆性の狭窄性病変と、持続性の炎症とそれに基づく組織変化からなるものと考えられています。

〔アレルギー性による分類〕

　小児気管支喘息においても、大人の喘息と同様に、アレルギー発症を伴う「アトピー型」と、感染因子が関与する「非アトピー型」とに分類されます。そして、小児喘息の大多数はアトピー型です。

小児喘息のアレルギー性による分類

アトピー型小児喘息	アトピー型小児喘息は、ダニやハウスダストなどの環境性アレルゲンに対して血液中に「IgE抗体」を作る体質の子供の喘息です。
非アトピー型小児喘息	非アトピー型小児喘息では、ダニやハウスダストなどの環境性アレルゲンに対しては「IgE抗体」を作らない体質の子供に起こる喘息です。　特別なアレルギーのもととなる物質がなくても、喘息の発作が起こるタイプの小児喘息という意味です。

〔発症型による分類〕

　発症の仕方の分類では「発作型」と「慢性型」とがります。

小児喘息の発症型による分類

発作型小児喘息	小児喘息では、発作型が大多数を占めています。小児喘息の発作の程度は、呼吸の状態や呼吸困難感、生活の状態、意識障害の有無、ピークフロー値などによって、「小発作」「中発作」「大発作」および「呼吸不全」という段階に分類されます。
慢性型小児喘息	小児喘息の多くは発作的に発症し、いろいろな段階の発作症状を起こしますが、発作がおさまると正常人と同じ状態になります。しかし、慢性型では、発作と発作の間においても、咳や痰がでたり、運動時の呼吸困難などの症状が現れます。

〔季節型による分類〕

　小児喘息は、発作の起こりやすい季節があるかどうかの分類では、「季節型」と「通年型」に分かれます。

　通常は季節型が多数を占めていて、特定の季節により多く発症します。

〔小児喘息の症状〕

　小児喘息の症状は、基本的には大人の喘息症状と同様ですが、下記のような症状が特徴的に認められます。

小児喘息でよく現れる症状

呼吸状態	喘鳴	ゼーゼーやヒューヒューと呼吸困難になる。
	陥没呼吸	首の前や鎖骨の上、みぞおち部分をへこませながら呼吸する。
	呼気延長	気道狭窄で速やかに呼気できず呼気時間が延長する。
	起坐呼吸	苦しく横になれず、座り込んで呼吸する。
	呼吸数	呼吸数が増加する。
生活状態	咳き込み	夜間や明け方に咳き込みやすい。
	粘液分泌過多	痰がからむ。
	気道の慢性炎症	発作がおさまっても度々具合が悪くなる。
	気道の過敏性	チリの吸い込みや動物に近づくと息苦しくなる。
	気象条件誘因	気圧の変化が大きいときに具合が悪くなる。
	運動誘因	運動をすると息苦しくなる。
	チアノーゼ	唇などが紫色になる。(重症時)
薬の効果	風邪薬や咳止め薬	飲んでも効果はなく症状が治らない。
薬の効果	喘息薬	テオドールなどの気管支拡張薬が特効的に効く。

〔小児喘息の発作の程度〕

　小児喘息の発作の程度は、喘息の重症度の評価、治療方法の決定、救急外来受診すべきかどうかなどを決定する上で重要です。このための指針として、発作の程度「小発作」「中発作」「大発作」および「呼吸不全」に応じて、患者の状態として「呼吸の状態」「呼吸困難度」「生活の状態」「意識障害」「ピークフロー値」がどのようになるかを示します。

　一般に、小児喘息も発症の病態は大人の喘息と同様に、気管支平滑筋の収縮、気管支粘膜の浮腫、および粘液の分泌量過剰による気管支腔の閉塞が、直接的な発作の原因となります。

　発作が起きたときの症状も、大人の喘息と同様で、喘鳴や呼吸困難(努力呼吸、陥没呼吸)などが起こります。ひどくなると会話も困難となり、起坐呼吸といって、苦しさのために横になることができず半身をおこしたままで坐ったままで呼吸するようになったり、手足が冷たくなるチアノーゼ現象が起こることもあります。

発作の程度と症状

項目

状態

小発作

中発作

大発作

呼吸不全

ここからチェック　ここで、「小児の呼吸の状態」については、覚醒時の正常呼吸数の標準的な値は、次のようになっていますので、これを参考にしてください。

小児の標準呼吸回数

月齢・年齢	1か月未満	2~11か月	1~5歳	6~8歳
呼吸回数	毎分60回未満	毎分50回未満	毎分40回未満	毎分30回未満

〔小児喘息の型〕

　発作の程度は、今まさに発作が起こっているときの状態を示していますが、その発作が間欠的なのか、持続的なのか、一定期間内の発作回数が多いか少ないかなどにより、喘息の「重症度」が分かります。

　発生頻度や継続状況などから喘息の型は「間欠型」「軽症持続型」「中等症持続型」および「重症持続型」と分類されています。

小児喘息の型

間欠型	未治療の段階では、発作以外の時期には特別な症状はなく、発作の発生頻度は、昼間で週1回未満、夜間で月 2回未満です。
軽症持続型	未治療の段階では、発作が日常生活に影響をあたえることがあり、発作の発生頻度は、昼間で週1回を超えるが1日1回未満、夜間で月 2回を超える状態です。
中等症持続型	未治療の段階では、発作が日常生活に影響を与え、発作の発生頻度は、昼間で毎日発生し、夜間で週1回を超える状態です。
重症持続型	未治療の段階では、発作により身体活動が制限され、発作は昼間で連続的に発生し、夜間でも頻繁に発生する状態です。

〔小児喘息の発作パターン〕

　小児喘息も大人の喘息と同様に、主な発症パターンはアトピー型となっています。アトピー型では、何らかのアレルゲンが作用し、それによるアレルギー反応が起点となって喘息発作へと繋がっていきます。

　アレルギー性の小児喘息では、気道過敏な子供にアレルゲンが摂取されると、気道の炎症が始まり、喘息発作を起こします。この発作が、さらに気道の炎症を加速するように作用してしまうので症状がますますひどくなり易いのです。

〔小児喘息発作の環境因子〕

　小児喘息の原因となる原因物質などには、主なアレルゲンである「ダニ」や「ハウスダスト」「花粉」などがありますが、その他にも下記に示すような種々の環境要素が影響してきます。

主な環境因子

家屋の密閉環境	最近の家屋は密閉構造が当たり前になり、その上、暖房器具などの普及もあって、冬期にもダニやカビが繁殖しやすくなっています。また、ベッドを使用するようになり、布団類の天日乾燥のチャンスが減少したことで、布団中でのダニの増加をもたらしています。
仮性アレルゲン	各種の科学物質を使用した香味野菜、特殊加工食品が増加し、化学物質が仮性アレルゲンとして作用する機会が増えてきました。
抗生物質の使用	抗生物質の使用により、細菌感染が減少しウイルス感染が増加したことなどで、アレルギー性疾患の発生頻度が増加しているとの話もあります。
花粉	花粉は花粉症というアレルギーの主原因ですが、アトピーのある小児にとっては、喘息発作の大きな原因となっています。
大気汚染	大気汚染には、自動車の排ガス成分や工場排ガスなどの他にも中国から飛来する有毒ガスや黄砂などもアレルゲンとして作用します。身近なものでは、タバコの煙は最悪です。
ストレス	小児期には、幼稚園や学校の友達との人間関係や、親子関係などのストレスが喘息発作の原因となる場合が多いとされています。
運動誘発性喘息	小児喘息の原因の一つとして、激しい運動が影響するといわれています。喘息になりやすい子供が、サッカーやマラソンなどのような激しい運動を行うと、運動中や運動後に一時的に喘鳴や息切れ、呼吸困難の症状が出ることがあります。　このような症状を〔運動誘発型喘息〕」と呼んでいます。上記のサッカーやマラソン、ランニングなどは発作がおきやすい運動ですが、水泳やスキーなどの運動では発作が起こるのは稀です。　子供はある程度、運動をしないと精神面でも肉体面でも消極的になってしまうので、運動が必要ですが、その場合には、水泳などの運動を主体にするのが好ましいことです。　また、いきなり激しい運動をするのは、発作を誘引しやすくなってしまうので、運動開始前には、必ず十分なウォームアップをする必要があります。十分な準備運動をしておくと喘息発作が起きにくくなることが分かっています。

〔小児喘息診断の基本〕

　大人の喘息の検査は、「呼吸機能試験」や「気道過敏性試験」などで行いますが、小児喘息の場合、乳幼児などの場合にはこれらの検査は困難です。

　このため、小児喘息の徴候がある乳幼児は、直接的に肺機能検査ができないので、臨床と血液検査などでアレルギー体質かどうかなどを検査して、喘息を診断します。また、5歳以上の幼児では、「ピークフローメーター」を用いて、1日内の呼気機能測定を繰り返し、ピークフロー値の変動幅を調べることで診断ができるようになります。

　小児喘息のガイドラインでは、2回以上の喘鳴が確認されると「小児喘息」と診断されます。しかし、喘鳴は必ずしも医師の診察中に現れるわけではないので、母親などが日頃から子供の症状をよく観察して医師に伝える必要があります。

　小児喘息の原因の多くは、アレルギー性であるため、家族にアトピー性皮膚炎やアトピー性鼻炎などの人がいるなら、家庭内のダニやカビなどのアレルゲンが多量に存在している可能性が高いです。

　小児喘息の発症は、遺伝的要因が強く現れます。父母の両方が喘息であれば、子供は 80%の確率で小児喘息になるといわれます。片親だけが喘息でも40~50%の確率で発症します。また、祖父母に喘息の人がいれば、それなりに高い発症率となります。

〔小児喘息と他の病気の鑑別〕

　病院によっては、ゼーゼーやヒューヒューなどの喘鳴があるだけで、小児喘息と診断するところもあるのですが、これはちょっと安易にすぎます。

　小児喘息の診断において、喘鳴が重要な診断基準ではあるものの、下表に示すように、ゼーゼー・ヒューヒューという喘鳴や呼吸困難、咳を伴う病気は喘息だけではなく、「先天性異常・発達異常」「感染症」「その他」の病気があるため、これらの病気を除外しなければなりません。

　喘鳴があっても、もしも他の病気によるものであれば、治療法もそれに応じて異なるものとなります。

喘鳴を伴う病気

先天性異常・発達異常	大血管奇形・先天性心疾患・気道の解剖学的異常・喉頭、気管、気管支軟化症・絨毛性運動機能異常
感染症	クループ・気管支炎・細気管支炎・肺炎・気管支拡張症・肺結核
その他	アレルギー性気管支肺アスペルギルス症・過敏性肺炎・システィックファイブローシス・サルコイドーシス・気管支内異物・肺梗塞症・心因性咳嗽・気管、気管支の圧迫(腫瘍等)・肺浮腫

〔治療方針〕

　小児喘息の治療方針は、大きくは、「生活改善」「予防的治療」および「対処的治療」という三つの段階に分けて行われます。

　小児喘息は遺伝的要素が強い病気ですが、それは小児喘息を発症しやすい体質が遺伝するということで、このような体質的要因がある上で、アレルギーを引き起こし易い、家庭ダニやカビ、花粉、化学調味料、医薬品、排気ガスや黄砂などの大気汚染物質によるアレルゲンとの接触が大きな要因となって発症します。

　また、ストレスや激しい運動なども大きな発症要因となるので、これらの要因を除去したり、要因を避ける工夫が必要となります。これらを総合して、治療の第一歩は「患者の日常生活の改善」ということになります。

　医療としての治療では、喘息発症の起点となるのが、「気道の炎症」であることから、このような炎症を抑制する治療が行われます。これにより発作が起きないようにするわけで、これを「予防的治療」と呼びます。

　喘息発作が起きてしまうと、患者は呼吸困難になり、ひどくなると横になって呼吸もできず、坐ったままの起坐呼吸をするような、非常に苦しい状態になってしまいます。このような発作の苦痛を緩和する応急処置的な治療が不可欠となります。この段階の治療は「対処的治療」と呼ばれます。

〔小児喘息の治療・管理ガイドライン〕

　日本小児アレルギー学会は、「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005」を提唱しています。それによれば、小児喘息の重症度については、「間欠型」「軽症持続型」「中等症持続型」および「重症持続型」に分かれていて、それぞれの型に対して、治療方針などを定めた「ステップ」が1~4段階に定められています。

　また、このガイドラインは、小児の年齢層に応じて、「年長児(6~15歳)」「幼児(2~5歳)」および「乳児(2歳未満)」に分けて提唱されています。

〔管理ガイドライン(年長児:6~15歳)〕

年長児:6~15歳における管理ガイドライン

ステップ	型	基本治療	追加治療
1	間欠型	発作に応じた薬物療法	抗アレルギー薬
2	軽症持続型	吸入ステロイド薬(100μg/日)、あるいは抗アレルギー薬	テオフィリン　徐放製剤
3	中等症持続型	吸入ステロイド薬(100~200μg/日)	以下の1つまたは複数の併用・ロイコトリエン　受容体拮抗薬・テオフィリン　徐放製剤・長時間作用性　吸入β2刺激薬・DSCG ・貼付β2刺激薬
4	重症持続型	吸入ステロイド薬(200~400μg/日) 以下の1つまたは複数の併用・ロイコトリエン　受容体拮抗薬・テオフィリン　徐放製剤・長時間作用性　吸入β2刺激薬・DSCG ・貼付β2刺激薬	経口ステロイド薬(短期間・間欠考慮)

〔管理ガイドライン(幼児:2~5歳)〕

幼児:2~5歳における管理ガイドライン

ステップ	型	基本治療	追加治療
1	間欠型	発作に応じた薬物療法	抗アレルギー薬
2	軽症持続型	抗アレルギー薬、あるいは吸入ステロイド薬(考慮)(50~100μg/日)	テオフィリン　徐放製剤
3	中等症持続型	吸入ステロイド薬(100~150μg/日)	以下の1つまたは複数の併用・ロイコトリエン　受容体拮抗薬・DSCG ・テオフィリン　徐放製剤・貼付β2刺激薬・長時間作用性　吸入β2刺激薬
4	重症持続型	吸入ステロイド薬(150~300μg/日) 以下の1つまたは複数の併用・ロイコトリエン　受容体拮抗薬・DSCG ・テオフィリン　徐放製剤*3 ・貼付β2刺激薬・長時間作用性　吸入β2刺激薬

〔管理ガイドライン(乳児:2歳未満)〕

乳児:2歳未満における管理ガイドライン

ステップ	型	基本治療	追加治療
1	間欠型	なし(発作の程度に応じた急性発作時治療を行なう)	抗アレルギー薬
2	軽症持続型	抗アレルギー薬	DSCG吸入、吸入ステロイド薬(50μg/日)
3	中等症持続型	吸入ステロイド薬(100μg/日)	以下の1つまたは両者の併用・ロイコトリエン受容体拮抗薬・DSCG(2~4回/日) ・β2刺激薬(就寝前貼付あるいは経口2回/日) ・テオフィリン　徐放製剤(考慮)(血中濃度 5~10μg/ml)
4	重症持続型	吸入ステロイド薬(150~200μg/日) 以下の1つまたは両者の併用・ロイコトリエン　受容体拮抗薬・DSCG(2~4回/日)	β2刺激薬(就寝前貼付あるいは経口2回/日) ・テオフィリン　徐放製剤(考慮)(血中濃度 5~10μg/ml)