[ Physical Illness ]

* Eye Diseases *
Glaucoma

[ A disease called Glaucoma ]

　上に示す図は水晶体縁部、毛様体周辺部を拡大した図です。

　毛様体で産生される房水は、虹彩の裏側の虹彩と水晶体の隙間を通過して前房に向かって流れ出し、隅角と呼ばれる隅っこに至り、そこから更に繊維柱帯へと流れシュレム管へと流れ出てゆきます。

　房水はこのようにして眼の組織の内部を通過しながら、水晶体や角膜に栄養を補給しています。

　房水は、毛様体で産生され、栄養分を運搬し、隅角・繊維柱帯・シュレム管へと順調に流出する流れをつくることで、眼内にほぼ一定の圧力を発生させ、眼球の形状を保っています。この眼の圧力のことは「眼圧」と呼ばれます。

　緑内障は、何らかの原因により、この房水の流れが阻害され滞ることで、眼圧がパンパンに上昇してしまい、これが視神経乳頭の変形や陥没を招き、視力低下や視野狭窄などの緑内障に特有な症状を引き起こします。

　現実的には眼圧上昇以外の原因で起こる緑内障もあるのですが、眼圧上昇が最も大きな要因であることは確かです。

　いずれの型の緑内障でも視力低下や視野狭窄などの共通的な症状が発現します。また、注意すべきは、基本的に一度喪失した視野は二度と回復することができないため、適切な治療をしなければ、最終的には失明してしまうという点です。

　日本眼科学会による緑内障の定義は次のようになっています。定義には「初期版」と「第二版」とがあります。初期版は、表現が難しくて、正直いって、いまいちよく理解できません。。。

　日本緑内障学会の報告などでは、緑内障の患者数は年齢とともに増加し、40歳代では人口の2~4%程度ですが、70歳代になると10%以上になるとされています。

　以前には、緑内障は重大な病気であり、緑内障に罹れば失明は必至との時代もありましたが、近年の緑内障の診断・治療技術には目覚しい進歩があり、早期発見し適切な治療を施せば、失明の危険性はほとんどなくなりました。とはいえ、日本における失明原因の1番であることは確かです。

　尚、次のような人では緑内障に罹りやすい傾向が強いとされています。

[ Symptom of Glaucoma ]

Typical symptoms

　緑内障の最も典型的な症状は、視野の一部分が欠けて見える、あるいは視野が狭くなる「視野狭窄」という症状です。通常、緑内障の病気の進行は緩やかなので、視野狭窄の症状は緑内障初期段階では自覚されないことが多々あります。

　逆に、視野狭窄を自覚したときには、症状がかなり進行してしまっているとも言えます。多くの場合、緑内障では末期にいたるまで視力障害の自覚症状は生じにくく、末期緑内障になり明確な自覚症状が出る頃には視野狭窄が起こります。視野障害が進行すれば、視力の低下も進行し、場合によっては失明する危険があります。

　一方、眼圧の急激な上昇による「急性緑内障」の発作が起こることがあり、この場合には、激しい眼の痛みや、眼の充血、眼のかすみ、頭痛、吐き気などの症状が現れます。

　緑内障の更に詳しい症状については、「緑内障の原因」の項で原因と関連づけてご説明します。

[ Cause of Glaucoma ]

　一口に緑内障といっても、その原因となるものが眼のどの部位にあるかなどによって多くの種類に分類されています。それにより現れてくる症状にも多少の違いがあります。

　「ICD－10(WHO:世界保健機構が設定した国際疾病分類の第10版)」の分類では、緑内障関係には全部で34もの病名がリストアップされています。

　これらの分類は、眼の内部の構造的な区分、慢性か急性かなどの区分、原因が分かっているか分からないかの違い、眼圧が高いかどうかによる区分、他の疾患や外傷・薬物などによって誘因されたものかどうかの違いなど、非常に多くの要因に基づいて分類されています。先ず、そのような「ICD－10」による緑内障の病名を示しておきます。

　眼の虹彩(茶目)とまぶたの間で、眼の中の房水を繊維柱帯・シュレム管へと排出する出口を「隅角(ぐうかく)」と呼んでいます。隅角が標準的な状態に比して狭すぎることで発症する緑内障は「閉塞隅角緑内障」であり、広すぎて発症すれば「開放隅角緑内障」となります。

　隅角の構造に異常があるが誘因が分からないものは、原因不明という意味で「原発性」という言葉を付けて、たとえば「原発性開放隅角緑内障」などと呼ばれます。また、症状が急性か慢性かによっても分類され、たとえば「慢性閉塞隅角緑内障」などと分類されています。

　その他、何らかの外傷や疾患があって、それに引き続いて発症する緑内障は総称として「続発性緑内障」などと呼ばれています。たとえば、外傷が誘因となって発症するものは「外傷性緑内障」ですし、薬物の摂取が原因で発症すれば「薬物誘発性緑内障」となります。

　このように、緑内障には非常に多くの病名種類があるのですが、特に重要なものは「閉塞隅角緑内障」「開放隅角緑内障」および「続発性緑内障」となります。また、「ICD－10」分類では明示されていないのですが、眼の隅角に先天的な異常がある型の緑内障があり、これは「発達緑内障」と呼ばれています。

　すべての緑内障を解説するのは困難なので、このページでは、最も重要と考えられるいくつかの緑内障だけをご説明しています。

　閉塞隅角緑内障は、左図で示すように隅角部分が極端に狭くなることで、房水がシュレム管に向かって流れにくくなり、眼内に滞留してしまう病気です。これにより眼圧が上昇してしまいます。

　閉塞隅角緑内障には、その発症原因や症状の出方などによりいくつかの種類があります。

　・原発閉塞隅角緑内障(閉塞隅角緑内障)
　・急性閉塞隅角緑内障
　・慢性閉塞隅角緑内障
　・続発性閉塞隅角緑内障

　開放隅角緑内障は、左図で示すように隅角部分は正常な広さがあるのですが、隅角から房水が流れ込むべき繊維柱帯が目詰まりを起こし、房水の排出を阻害し房水が行き場を失って眼内に滞留、眼圧が上昇して発症する緑内障です。

　開放隅角緑内障には、その発症原因や症状の出方などによりいくつかの種類があります。

　・原発開放隅角緑内障
　・正常眼圧緑内障
　・続発性開放隅角緑内障

　房水出口の隅角部に先天異常があっても緑内障は発症します。生れた直後から眼圧が高い場合、眼球自体が大きくなることがあり、拡大した角膜(黒目)の状態は「牛眼」と呼ばれます。

　明るいところでは激しい羞明(眩しさ)や流涙の症状を呈することがあります。

　また、隅角以外の先天異常を伴う発達緑内障もあります。

[ Diagnosis of Glaucoma ]

How to diagnose 診断方針

　緑内障の検査は、眼の緑内障に関係する部位の検査を主体に行われます。実際の検査、診断で行われるのは「眼圧検査」「隅角検査」「眼底検査」「視野検査」および「視神経乳頭形状解析」などの検査です。これらの検査により緑内障を診断し、治療方針を定めたり、治療経過の良し悪しを判定します。

　眼圧に異常がでないような緑内障も含めて、どのようなタイプの緑内障でも、眼圧を下げることが治療的効果を発揮します。このため、眼圧検査は緑内障診断や治療に対しての最も基本的な検査となります。

　人によっては、眼圧の日内変動や日間変動、季節変動が大きい場合もあるため、眼圧が低く測定されるのに治療の進行度合いが思わしくないときには、測定の日時をずらして行うこともあります。通院測定時以外の時間帯に何かの都合で眼圧が上昇しているかも知れないからです。

　眼圧測定の検査機器には接触型と非接触型の二つの方式があります。

　眼圧測定の測定精度では、人により多少の誤差がでることがあります。一般に厚い角膜を持つ人では、現実の眼圧より少しだけ高めの値が測定されます。また、レーシックなどの近視矯正手術などで角膜が薄くなっている人では、実際より少しだけ低い眼圧値となります。

　また、角膜などの眼の病気がある場合に、正確な眼圧測定が困難となることも起こりえます。この場合の緑内障診断や治療の進行度把握は少々やっかいになります。

　緑内障のタイプを診断するために、隅角検査を行います。眼の表面を麻酔して検査専用のコンタクトレンズを角膜の上に乗せて、房水の出口である隅角の状態を検査します。

　測定項目は、隅角の開大度や形状の確認、色素沈着の有無、隅角後退の程度、新生血管の有無、虹彩前癒着の有無などの確認です。

　緑内障は高い眼圧などのために、結局は視神経に障害が起こっている病気ですので、眼底検査は視神経の障害程度を判定するために行います。

　視神経が眼球から脳に向かっての出口部である「視神経乳頭」には小さな窪みがあるのですが、緑内障ではこの大きさが拡大し「視神経乳頭陥凹拡大」と診断されます。

　実際の眼底検査では、視神経乳頭陥凹の度合い、網膜神経線維層欠損の有無、乳頭出血の有無、乳頭周囲脈絡網膜萎縮などが調べられます。

　緑内障が進行すると、徐々に視野が狭まってきます。そのため、視野測定は緑内障の進行程度を判定するために非常に重要な検査です。

　緑内障は初期段階では、中心から15~30度のビエルム領域と呼ばれる範囲に視野異常が初発しますが、この段階ではほとんど視野異常の自覚症状はありません。しかし、末期になると中心視野に異常が現れ、視力も急速に低下してしまいます。

　視野測定には動的視野検査と静的視野検査の二つの方式があります。

　光干渉断層計を用いて、視神経乳頭や視神経線維層の形状解析を行い、緑内障の進行度合いを判定します。

[ Treatment of Glaucoma ]

　現時点では、緑内障でいったん失われた視神経、視野を回復する方法はありません。従って現在の緑内障治療は、緑内障の症状の現在以上の進行を抑制することが基本です。どんな治療を行っても進行を止められない緑内障もありますが、多くの場合には進行を遅らせることは可能です。

　そのために現在可能な医学的方法は、眼圧の低下でありこれが緑内障治療の基本目標となります。また、正常眼圧緑内障であっても眼圧を降下させることは有効な治療法とされています。

　眼圧を降下させる方法としては「薬物療法」「レーザー療法」「外科手術」などがあります。視野欠損が軽度である発症初期には点眼薬などの薬物療法で経過をみる方法がとられますが、視野欠損が大きくなった段階では手術療法などが不可欠となります。

　緑内障の薬物療法に使用される治療薬は、房水の排出を促進させるもの、房水の産生を減少させるものなどがあります。

　薬物療法の基本は、主に眼圧を下げるための点眼薬の使用です。点眼薬には、さまざまな緑内障のタイプ・眼圧の程度・重症度などに対して効果を持つものが開発されています。

　一種類の点眼薬で眼圧の降下が十分ではない場合には、複数の点眼薬を併用したり、内服薬を使用することもあります。しかし、内服薬は人により激しい副作用を招くこともあって服用できない場合もあります。

　また、眼圧を一過性に降下させる必要がある場合には、点滴療法を行うこともあります。更に、視神経の保護のための薬剤・ビタミン剤なども使用されることがあります。

　多くの緑内障にとって、薬物療法は最初に行うべき治療法ですが、これがあくまでも視野狭窄の進行を抑制するためのものであって、いったん失ってしまった視野を薬物療法によって回復させることはできません。

　レーザーを用いた緑内障の治療法には「レーザー虹彩切開術」および「レーザー線維柱帯形成術」という二つの方法があります。

　薬物療法やレーザー治療法で十分な効果が発揮できなかった場合に最終的に行われるのが外科手術による治療です。

　外科手術による治療の狙いは、大きくは房水を眼外に染み出しやすく細工する手術と、繊維柱帯を切開して房水が容易に排出できるようにする手術の二つです。

　近年の緑内障の外科手術法は飛躍的に進歩していて多くの方法が開発され実用化されています。

　外科手術を行うと症状の進行が停止しますが、長期的には角膜内皮細胞の減少という副作用・合併症がでることがあります。手術の数年後になって角膜混濁などの症状が現れ、角膜移植や角膜内皮移植が必要となることもあります。

　緑内障の最大の予防方法は、早期発見・早期治療であることは間違いありません。少しでも緑内障になる可能性が感じられるなら、定期的な眼科検査がお勧めです。

　緑内障は眼圧測定が基本ですが、これだけでは診断できないので、眼底検査や視野検査などもしておけば安心です。

　緑内障は先天的原因でなるものや打撲などの外傷が原因でなるものなどもありますが、生活習慣も関係している場合が多いとされています。たとえば、眼精疲労、強度のストレス、運動不足、過剰な糖分摂取、ドロドロした血液などは危険因子となるので、生活習慣を見直す必要があります。